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• D손보 · 치료효과 부재 주장 반박

  도수치료 180만원 부지급➔180만원 전액 지급

  1. 1. 초기 거절 사유

     보험사가 도수치료를 ‘치료 효과가 입증되지 않은 행위’로 보고 실손 전액을 부지급했습니다.

  2. 2. 리턴케어 소명서 제출

     리턴케어 소명서로 의사 소견·치료 목적·약관상 보상 대상 의료행위를 정리해 재심사를 요청했습니다.

  3. 3. 최종 지급 결과

     장기보상 재심사에서 180만원 전액 지급으로 뒤집혔습니다.

• H해상 · 세극등현미경 판례 인용

  백내장 다초점 렌즈 650만원 거절➔580만원 수령

  1. 1. 초기 거절 사유

     다초점 인공수정체를 비급여·미용으로 보고 수술비·렌즈비를 거절했습니다.

  2. 2. 리턴케어 소명서 제출

     세극등현미경 검사 기록과 백내장 수술 관련 판례·약관 해석을 소명서에 인용해 치료 목적 수술을 입증했습니다.

  3. 3. 최종 지급 결과

     재심사 후 580만원을 수령했습니다.

• S생명 · 수술 정의 부합 입증

  갑상선 결절 고주파 절제술 300만원 부지급➔전액 지급

  1. 1. 초기 거절 사유

     고주파 절제술을 ‘수술이 아닌 시술’로 분류해 수술비를 부지급했습니다.

  2. 2. 리턴케어 소명서 제출

     약관상 수술 정의(생체에 절단·절제 등)와 시술 기록으로 수술특약 해당을 소명했습니다.

  3. 3. 최종 지급 결과

     수술 정의 부합이 인정되어 300만원 전액이 지급됐습니다.

• K손보 · KCD 질병코드 법리 대응

  대장용종 D01 유사암 삭감➔일반암 진단비 3,000만원 전액 인정

  1. 1. 초기 거절 사유

     조직검사 결과(D01)를 유사암·제자리암으로만 보고 일반암 진단비를 삭감했습니다.

  2. 2. 리턴케어 소명서 제출

     KCD 코드·병리 소견과 약관상 암 정의 조항을 대조한 소명서로 일반암 해당 여부를 다퉜습니다.

  3. 3. 최종 지급 결과

     일반암 진단비 3,000만원이 전액 인정됐습니다.

아래는 현장에서 반복되는 부지급·삭감 유형을 재구성한 대표 사례입니다. 특정 고객의 실명 승소나 지급 확정이 아니며, 개별 결과는 약관·진료기록·심의에 따릅니다.

리턴케어는 금융소비자의 정당한 권리 행사를 돕는 문서 초안 작성 보조 소프트웨어이며, 변호사법 및 손해사정사법상 법률 대리 또는 손해사정 대행 업무를 수행하지 않습니다. 산출된 환급액은 약관 기준 시뮬레이션 결과입니다.

• 1보험사에서 현장실사(손해사정사) 나온다는데 어떡하나요?

  당황하지 마세요. 현장실사는 보험금 심사를 위한 사실 확인이며, 정당한 청구를 이유로 불이익을 줄 수 없습니다. 진료기록·영수증·의사 소견을 그대로 보여 주시고, 녹취·메모로 방문 일시를 남겨 두세요. 리턴케어 소명서에 약관 조항과 판례를 정리해 두면 같은 자료를 손해사정사에게도 제출할 수 있습니다.

• 2실손보험 몇 세대인지 어떻게 확인하나요?
• 3소명서를 제출해도 보험사가 안 주면 어떻게 하나요?
• 4영수증 사진만 올려도 환급금이 정확히 계산되나요?
• 5개인정보는 안전하게 보호되나요?
• 6환불 정책은 어떻게 되나요?

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